FHIR im Schweizer Gesundheitswesen erleben

Die Schweiz ist sehr innovativ, hat in der Digitalisierung des Gesundheitswesens aber Nachholbedarf. Trotz vieler digitaler Lösungen im Einsatz wie das Elektronische Patienten Dossier (EPD), Praxisverwaltungssysteme und Patientenportale fliessen die Informationen nicht zwischen diesen Lösungen. Der administrative Aufwand überlastet die Gesundheitsfachpersonen zunehmend. Im Blog zeigen wir euch an einem Beispiel, wie Standardisierung helfen kann, Brücken zwischen digitalen Insellösungen zu bauen und damit Prozesse zu beschleunigen.

Seit 15 Jahren in Folge belegt die Schweiz Platz 1 auf dem Global Innovation Index. Gute Voraussetzungen also, um auch die Vorteile der Digitalisierung im Gesundheitswesen zu heben; hier hinkt die Schweiz noch hinterher. Die Erfahrungen aus Deutschland zeigen, dass Standardisierung im Gesundheitswesen auf nationaler Ebene nur gelingen kann, wenn sie relevante fachliche Prozesse gezielt unterstützt. Dazu braucht es interdisziplinäre Zusammenarbeit von Gesetzgebern und nationalen Steuergremien sowie Fachexperten bspw. der Leistungserbringer und Hersteller. In der Schweiz übernimmt das nationale Programm DigiSanté diesen Versuch und ist eine grosse Chance, durch Standardisierung einmal eingegebene Daten mehrfach nutzbar zu machen und administrativen Aufwand zu verringern. adesso Schweiz AG trägt mit Expertise zum Gelingen von Standardisierung im Schweizer Gesundheitswesen bei. Das Fallbeispiel demonstriert, welche Rolle der Standard Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR) der internationalen Organisation HL7 dabei spielt – der Standard für den Austausch von Gesundheitsdaten. In folgenden Blogposts wollen wir noch tiefer mit euch in die Anwendung von FHIR eintauchen.

Mara, 22 Jahre alt, bereitet sich auf einen grossen Leichtathletikwettkampf vor. Sie intensiviert ihr Training und spürt bald starke Schmerzen im rechten Bein. Ihr Orthopäde Dr. Peter Meier diagnostiziert eine Stressfraktur im rechten Schienbein, möchte seine Diagnose allerdings von einer Radiologie-Expertin prüfen lassen. Mara nimmt also einen Datenträger sowie eine Überweisung und begleitende Dokumente in Papierform mit und vereinbart einen Termin. Sie geht zur Radiologie wo der Datenträger in das Primärsystem eingelesen wird. Ausserdem werden die relevanten Daten aus der Überweisung sowie den begleitenden Dokumenten ins Primärsystem eingegeben. Nach Erstellung der Zweitmeinung bekommt Mara einen Datenträger und die Befunddokumente auf Papier mit. Damit geht Mara wieder zu Dr. Meier, vereinbart dazu einen weiteren Termin, und dessen Praxis liest jetzt die Daten aus der Radiologiepraxis ein und tippt die relevanten Informationen vom Papier ab.

Das geht besser. Statt Mara einen Datenträger und Papier mitzugeben, stellt Dr. Meier den Auftrag für eine Zweitmeinung in Maras EPD ein. Die Radiologiepraxis hat direkt alle relevanten Informationen optimal in ihrem Primärsystem aufbereitet und kann die Arbeit an der Zweitmeinung zeitnah einplanen. Die Ergebnisse werden in Maras EPD eingestellt und sind somit auch für Dr. Meier schnellstmöglich in seinem gewohnten Primärsystem verfügbar. Mara muss dafür keine Termine machen und nebenberuflich als Kurier fungieren.

Für eine möglichst nahtlose Kommunikation zwischen der Praxis Dr. Meier und der Radiologiepraxis, hat sich der Primärsystemhersteller für den internationalen Standard FHIR entschieden. Damit investiert der Primärsystemhersteller in eine zukunftsträchtige Technologie.

Neben FHIR gibt es noch einige weitere Standards für den Austausch von Gesundheitsdaten. Warum ist FHIR also der Datenaustauschstandard im Gesundheitswesen in Europa und der Schweiz? Sollen Daten zwischen verschiedenen Beteiligten im Gesundheitswesen ausgetauscht werden, geschieht das i.d.R. über das Internet. Die Darstellung und der Austausch von Daten im Internet ist ein bereits gelöstes Problem. Hier erfindet FHIR das Rad nicht neu. Für den Datenaustausch definiert FHIR bspw. RESTful APIs und nutzt JSON oder XML für die Darstellung der Daten, wie die meisten Services im Internet. Damit können FHIR-basierte Lösungen einfach als Cloudservices, in mobilen Apps und Telemedizinlösungen implementiert werden. Durch Verwendung dieser verbreiteten Technologien, ist FHIR für Entwickler ausserdem leicht zu verstehen und zu implementieren. Entwickler können auf ein breites, unterstützendes Entwicklungsökosystem zurückgreifen.

Als Plattformstandard unterstützt FHIR die komplette Vielfalt der verschiedenen Gesundheitssysteme weltweit. Verschiedene Arten von Gesundheitsdaten werden als FHIR-Ressourcen abgebildet, generische Vorlagen um klinische und administrative Daten zu erfassen. Ressourcen können an spezifische Anwendungsfälle, wie das Einholen einer Zweitmeinung, und regionale Besonderheiten, wie die des Schweizer Gesundheitssystems angepasst werden. Diese Anpassungen werden in Profilen beschrieben, die in FHIR Implementation Guides (FHIR IGs) zusammengefasst und in einen gemeinsamen Kontext gesetzt werden. Dieser Kontext kann z.B. das Anfordern von Befunden aus der Radiologie sein. Um die FHIR IGs verbindlich zu machen und die Qualität des Standards zu erhalten, werden sie in einem erprobten Balloting-Verfahren mit den relevanten Interessengruppen diskutiert und abgestimmt. Damit bleibt der FHIR-Standard lebendig, erweiterbar und trotzdem robust und verlässlich verwendbar.

Das bieten andere Standards nicht, wie z.B. das im einrichtungsinternen Austausch weit verbreitete HL7 v2. Es tauscht Daten als Nachrichten über das Protokoll MLLP aus. Für Neuentwicklungen zum Austausch mit anderen Einrichtungen über das Internet sollte MLLP eher nicht verwendet werden, da alle Kommunikationspartner dann eine Adapterlösung ausserhalb des HL7 v2 Standards benötigen. Auch sind Anpassungen in HL7 v2 meist nur lokal definiert, wenig standardisiert und schlecht dokumentiert.

Wie hat nun Dr. Meiers Primärsystemhersteller FHIR implementiert, um die Anfrage einer Zweitmeinung an die Radiologieexpertin zu senden? Bevor er selbst einen FHIR IG schreibt und ihn mit der internationalen FHIR-Community ballotiert, sucht er nach einem passenden FHIR IG, der für die Anfrage einer Zweitmeinung im Schweizer Gesundheitssystem geeignet ist. Tatsächlich hat HL7 Schweiz diesen Anwendungsfall bereits im Schweizer FHIR IG für Radiologie-Aufträge „CH RAD-Order“ abgebildet. Der CH RAD-Order IG definiert einen Fragebogen QuestionnaireRadiologyOrder zur Erfassung der gewünschten Informationen sowie eine ServiceRequest-Ressource zur Beauftragung der Zweitmeinung. Dabei orientiert sich „CH RAD-Order“ an der internationalen, FHIR-basierten Standardisierung zum Structured Data Capture (SDC IG). Der SDC IG definiert, wie Formulare und Fragebögen im Gesundheitswesen erstellt, automatisch vorausgefüllt und digital verarbeitet werden können. Durch die Kopplung an den internationalen SDC IG profitieren die Schweizer FHIR IGs von dessen Verbesserungen auf internationaler Ebene und machen diese IGs interoperabler. So werden Insellösungen vermieden, die nicht über ihre lokalen, kantonalen oder Schweizer Grenzen hinaus kommunizieren können.

Im besten Fall hat das Primärsystem der Radiologiepraxis bereits Aufträge nach „CH RAD-Order" implementiert. Der Fragebogen QuestionnaireRadiologyOrder hat ggf. andere Inhalte, als die bereits implementierten. Jedoch kann das Primärsystem der Radiologiepraxis FHIR Fragebögen nach dem SDC IG generisch implementieren. Damit wird Dr. Meiers Anfrage bspw. aus Maras EPD ausgelesen und dargestellt, ohne Anpassung des Primärsystems.

FHIR kann also vorausschauend so implementiert werden, dass einige Erweiterungen einfach und ohne Ausfallzeit möglich sind. Damit das reibungslos funktioniert, sind genaue Kenntnisse des FHIR-Standards und ein guter Überblick über die zu unterstützenden Anwendungsfälle nötig.

Sollte die Anfrage einer Zweitmeinung zwischen Dr. Meier und der Radiologiepraxis noch nicht implementiert sein, lässt der SDC IG bzw. FHIR insgesamt dafür einige Freiheitsgrade. Die Zweitmeinung kann in Form eines Fragebogens nach SDC IG sowohl vom empfangenden Primärsystem der Radiologie direkt empfangen werden, bspw. über RESTful APIs, als auch z.B. über einen sicheren Messenger, der für die Bedürfnisse des Gesundheitswesens entwickelt wurde. Ein Messenger wurde ggf. bereits für andere Anwendungsfälle eingeführt und kann nun für die Verarbeitung von Zweitmeinungen erweitert werden.

Fluch und Segen zugleich, entstehen durch die verschiedenen Optionen der Datenübertragung eine Vielzahl von möglichen Implementierungen, die Hersteller vor Herausforderungen stellen. Alle Optionen zu implementieren, kann schnell zu aufwändig werden. Welche ist dann die ökonomischste und zukunftssicherste? Standardisierung kann helfen, den Implementierungsaufwand für Hersteller und die Kosten für die Leistungserbringer in einen ökonomisch sinnvollen Rahmen zu bringen.

Neben der Entscheidung zum Übertragungsweg, wie zwischen RESTful APIs und Messenger, sind auch Entscheidungen zum Inhalt nötig, um den FHIR-Standard für bestimmte Anwendungsfälle oder Rahmenbedingungen besser nutzbar zu machen.

Zwei simple Beispiele:

Sollen Schweizer FHIR IGs nur Schweizer Patient:innen berücksichtigen? Dazu kann in den Profilen die Nutzung der in der Schweiz üblichen Identifikatoren für Patient:innen, wie das EPR-SPID, vorgeschrieben werden. So wird klargestellt, dass andere Identifikatoren nicht implementiert werden dürfen oder müssen.

In der Notfallaufnahme können Patient:innen bewusstlos und ohne Ausweis eintreffen. Damit sie im Primärsystem aufgenommen werden können, muss bspw. die Verarbeitung des Namens optional sein. Im entsprechenden FHIR-Profil kann dafür der Name der Patient:innen als optional markiert werden. Das hilft Herstellern, ihre Implementierung auf das Nötigste zu fokussieren.

Mit Hilfe von FHIR stehen die relevanten Gesundheitsdaten für Dr. Meier und seinen Radiologiekolleg:innen in ihren gewohnten Systemen zur Verfügung, automatisch und ohne Medienbrüche. Die radiologischen Bilder müssen nicht per Post übertragen und keine Patientendaten in ein Primärsystem abgetippt werden. Das spart Zeit und Nerven, und darüber sind Dr. Meier und seine Kolleg:innen wahrscheinlich sehr froh. Schon diese kleinen Glücksmomente können sogar ihre diagnostische Genauigkeit erhöhen 1 sowie das Festhalten an falschen Hypothesen vermeiden helfen. Mara profitiert also gleich doppelt, von einer schnelleren und besseren Behandlung. Zügig kann sie ihren Trainingsplan anpassen und vielleicht ist sie damit noch rechtzeitig vor dem Wettkampf wieder fit.

Wir engagieren uns für die Weiterentwicklung von FHIR und der Interoperabilität im Schweizer Gesundheitswesen insgesamt. Dafür setzen wir uns in den Interessenverbänden HL7 Schweiz, IHE Suisse, IG eHealth und BioAlps ein. Als Umsetzungsexperten lieben wir es, unsere Kunden mit Lösungen zu begeistern, die für sie wirklich wertvoll sind. FHIR ist dabei ein entscheidender Baustein. Lasst uns gemeinsam eure Erfolgsgeschichte schreiben.

Während wir euch hier einen Einblick geben, werden wir in folgenden Blogposts tiefer in ausgewählte Aspekte von FHIR-basierter Interoperabilität im Gesundheitswesen eintauchen. Schaut also gern wieder hier vorbei.