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Mit Geduld zum Ziel – der Hilfsmittelprozess aus Versichertensicht

Nach dem Verkehrsunfall braucht Elvira für mehrere Monate einen Rollstuhl, damit sie sich in ihrer Wohnung selbst versorgen und kleine Erledigungen machen kann. Elvira ist privat krankenversichert. Ihre Kinder kümmern sich um sie und gehen mit der Verordnung zum nächstgelegenen Sanitätshaus. Dort wird erstmal nach einer Kostenübernahme durch die PKV gefragt.

Für die Kinder beginnt damit eine kleine Odyssee vom Sanitätshaus zur PKV und wieder zum Sanitätshaus und schließlich wieder zur PKV. Für Elvira eine Geduldsprobe: Nun ist sie aus der Reha zurück und voller Tatendrang, aber ohne Rollstuhl kommt sie nicht vom Fleck!

Der Hilfsmittelprozess in der PKV

Im Gegensatz zur GKV ist die Hilfsmittelerstattung in der PKV vom Tarif und der Art des Hilfsmittels abhängig. Kleinere Hilfsmittel wie Bandagen benötigen keinen Kostenvoranschlag, sondern werden auf dem üblichen Abrechnungsweg von der PKV erstattet, wenn sie im Tarif eingeschlossen sind. Für größere Hilfsmittel werden entweder Pauschalen aus dem Katalog erstattet oder tarifabhängige Erstattungen gewährt. Diese müssen in der Regel vorab beantragt werden. Abhängig von der Diagnose werden dann auch Sonderausstattungen/Modelle anerkannt. Nach Genehmigung erfolgt die Erstattung wie bei den kleineren Hilfsmitteln. Versicherte beziehen das Hilfsmittel vom Sanitätshaus, bezahlen es und reichen die Rechnung bei der PKV ein. Insgesamt ein aufwändiger manueller Prozess, der Zeit in Anspruch nimmt.

Elvira ist aus der Reha zurück

Der Rollstuhl steht noch nicht zur Verfügung. Der Kostenübernahmeantrag liegt momentan bei ihrer Krankenversicherung. Zu Hause ist sie auf Hilfe angewiesen, da sie sich ohne Rollstuhl nicht allein versorgen kann. Für die nächsten 5 Tage geht es noch, da ihre Tochter zurzeit Urlaub hat.

Sie ruft bei der Versicherung an und wird vertröstet: Urlaubszeit, Krankheitsausfälle – der Bearbeitungsstau ist groß. Sie verweist auf die Dringlichkeit, aber es bleibt ihr nichts anderes übrig, als abzuwarten.

Nach weiteren 2 Tagen erhält sie Post, die Versicherung hat den Rollstuhl genehmigt. Sie schickt ihre Tochter zum Sanitätshaus. Das genehmigte Modell ist dort aktuell nicht lieferbar, es dauert 2 bis 3 Wochen. Das verfügbare Modell ist um einiges teurer. Ihre Tochter bringt statt des Rollstuhls einen Kostenvoranschlag für das teurere Modell mit.

Elvira schickt diesen umgehend ihrer Versicherung zu und wartet wieder. Nach 2 Tagen fragt sie telefonisch nach. Ihr Kostenvoranschlag ist noch nicht bei der Sachbearbeiterin bzw. beim Sachbearbeiter angekommen. Sie muss sich weiter gedulden, ihre Tochter kann sie nur noch einen Tag versorgen. Sie ruft erneut bei der Versicherung an und tatsächlich ist die Post angekommen. Der Sachbearbeiter teilt ihr vorab telefonisch mit, dass die Versicherung die Kosten des teuren Modells nicht übernimmt. Elvira ist mit den Nerven am Ende: Wie soll es nur weitergehen? Sie telefoniert erneut und bekommt die Information, zu einem anderen Sanitätshaus zu gehen, allerdings liegt das am anderen Ende der Stadt. Wie soll sie nur dorthin kommen?

Nach mehreren Telefonaten mit Versicherung und Sanitätshaus hat sie die Lieferung des Standardmodells geregelt. Am nächsten Tag wird der Rollstuhl geliefert, gerade noch rechtzeitig! Ihre Tochter kann beruhigt nach Hause fahren und Elvira kann sich selbst versorgen. Aber der ganze Prozess hat sie viele Nerven gekostet. Diverse Telefonate, Wege zum Sanitätshaus und zur Post – wie anno dazumal –, und das im digitalen Zeitalter! Sie kann es kaum glauben.

Optimierungspotenzial im Hilfsmittelprozess

Die elektronische Verordnung von Hilfsmitteln ist bereits angekündigt. Diese muss einen neuen Prozess bei der PKV initiieren, sonst verliert sie jegliche Bedeutung. Die Prozesse bei der Versicherung müssen sich deutlich verändern, um eine kundenfreundliche und schnelle Versorgung mit Hilfsmitteln zu erreichen. Stellen wir uns vor, dass Postwege entfallen wären, dass man Elvira direkt ein Sanitätshaus genannt hätte, mit Verfügbarkeit ihres gewünschten Rollstuhl-Modells und möglichem Liefertermin – Elvira wäre begeistert gewesen!

Die elektronische Verordnung ist heute noch nicht verfügbar, sodass natürlich eine Ideallösung morgen nicht erreicht werden kann. Allerdings kann es ab Eingang einer Verordnung doch deutlich schneller gehen. Benötigt wird dazu entsprechende Software, die die Sachbearbeiterin bzw. den Sachbearbeiter unterstützt, denn wenn sie/er alles manuell erledigen muss, ist dies viel zu aufwändig und zeitintensiv.

Ausblick

Die demografische Entwicklung in Deutschland zeigt weiterhin eine leicht zunehmende Lebenserwartung und einen Anstieg der Anzahl der Menschen ab 67 Jahren um 22 % bis 2035 (Statistisches Bundesamt, 30.09.2021). Die geburtenstarken Jahrgänge werden zu Rentnerinnen und Rentnern. Mit der hohen Lebenserwartung sind leider auch Alterserscheinungen verbunden, die in Pflege- und Hilfsmittelbedarf münden. Statistiken belegen dies bereits heute (Barmer Pflegereport 02.12.2021, 30%ige Steigerung bis 2030). Zu erwarten ist ein Sprung, wenn die geburtenstarken Jahrgänge in dieses Alter kommen.

Die Versicherungen müssen sich aus meiner Sicht also darauf einstellen, dass mehr Versicherte auch mehr Hilfsmittel benötigen und die Anfragen steigen werden. Sie müssen entweder mehr Personal für die Bearbeitung bereitstellen oder den Prozess durch technische Unterstützung deutlich verbessern. Kompetentes Personal ist schwer zu finden. Es würde zwar bei der Bewältigung der Anfragen helfen, aber nicht zur Prozessverbesserung führen. Es bleibt also nur eine Investition in technische Unterstützung.

Wie kann adesso helfen?

adesso ist bekannt für IT-Expertise im Verbund mit hoher Fachlichkeit. Daraus entstehen viele Ansätze zur Prozessoptimierung. Die Krankenversicherung steht unter enormem Digitalisierungszwang, wie die vielen E-Initiativen verdeutlichen. Wir bei adesso beschäftigen uns daher intensiv mit Lösungsmöglichkeiten, die Vorteile für alle Beteiligten bieten. Natürlich sind wir keine Hilfsmittelspezialistinnen und -spezialisten, aber durch unsere Kooperation mit HMM* sehen wir gute Möglichkeiten, den Hilfsmittelprozess in der PKV kundenfreundlich und effizient zu gestalten. Die „Krücke mit der Krücke“ sollte also bald der Vergangenheit angehören.

Interessiert? Sprecht mich gerne an. Wir schauen uns eure Prozesse an und finden gemeinsam eine zukunftsorientierte Lösung, damit die elektronische Verordnung euch geradezu wie gerufen kommt und ihr alle Vorteile für eine kundenfreundliche Reise schnell nutzen können. Weitere Informationen findet ihr auf unserer Website.

Weitere spannende Themen aus der adesso-Welt findet ihr in unseren bisher erschienenen Blog-Beiträgen.

Auch interessant:

*HMM Deutschland GmbH.
Die HMM Deutschland GmbH ist Anbieterin innovativer Versorgungs- und Abrechnungslösungen im Gesundheitswesen. Über die von HMM betriebene „Zentrale Plattform“ sowie über die Leistungserbringer-Online-Suite „LEOS“ sind über 40 Krankenkassen mit rund 30.000 Leistungserbringenden vernetzt, um Versicherte auf elektronischem Weg zu versorgen: vom Antrag über die Genehmigung und die Fallbearbeitung bis hin zu Abrechnung und Zahlung.

Bild Sabine  Fischer

Autor Sabine Fischer

Sabine Fischer ist bei adesso Program Manager in der Line of Business Insurance mit dem Schwerpunkt digitale Gesundheitsangebote für die Lebens- und Krankenversicherung. Sie verfügt über langjährige Erfahrung in der Softwareentwicklung und denkt Software vom Endanwender aus.

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